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申請書一覧
※申請書一覧は随時更新してまいります。
適用に関する申請書
| 被保険者資格取得届 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 被保険者資格喪失届 | ||||
| 被保険者証・資格確認書 回収不能・滅失届 | ||||
| 被保険者住所変更届 | ||||
| 被保険者氏名変更(訂正)届 | ||||
| 被保険者生年月日訂正届 | ||||
| 被扶養者(新規・異動・再認定)届 | ||||
| 被扶養者住所変更届 | ||||
| 被扶養者として申請する者の収入報告書 | Excel | |||
| 給与収入のみである旨の申立書 | ||||
| 扶養理由生活実態証明書 | ||||
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | ||||
| 任意継続被扶養者届 | ||||
| 任意継続者誓約書 | ||||
| 任意継続被保険者住所変更届 | ||||
| 任意継続被保険者氏名変更(訂正)届 | ||||
| 産前産後休業取得者変更(終了)届 | ||||
| 育児休業等取得者終了届 | ||||
| 資格確認書(再)交付申請書 | ||||
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | Excel | |||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 兼 資格確認書交付申請書 | ||||
| 標準報酬月額変更届 |
給付に関する申請書
| 高額療養費支給申請書 ※健保組合にお問い合わせください。 |
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|---|---|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | ||||
| 任意継続被保険者用 限度額認定申請書 | ||||
| 高額介護合算療養費支給申請書 ※健保組合にお問い合わせください。 |
||||
| 被保険者療養費支給申請書 | ||||
| 家族（被扶養者）療養費支給申請書 | ||||
| 海外療養費支給申請書 ※健保組合にお問い合わせください。 |
||||
| 移送費支給申請書 ※健保組合にお問い合わせください。 |
||||
| 被保険者療養費支給申請書（はり・きゅう用） | ||||
| 被保険者療養費支給申請書（あんま用） | ||||
| 被扶養者療養費支給申請書（はり・きゅう用） | ||||
| 被扶養者療養費支給申請書（あんま用） | ||||
| 往療状況確認表 | ||||
| 第三者行為による傷病届 ※健保組合にお問い合わせください。 |
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| 傷病手当金請求書 | ||||
| 傷病手当金出勤簿・賃金台帳（写） | ||||
| 出産育児一時金支給申請書 ※健保組合にお問い合わせください。 |
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| 出産手当金請求書 | ||||
| 埋葬料（費）請求書 | ||||
| 家族（被扶養者）埋葬料請求書 | ||||
| 給付金（補助金）被委任者届 |
保健事業に関する申請書
| 人間ドック利用申込書 | Excel | |||
|---|---|---|---|---|
| 健康診断補助金申請書（管外・県外） | ||||
| 婦人科検診（子宮がん・乳がん）補助金申請書 | ||||
| 脳ドック補助金申請書 | ||||
| 前立腺がん検診補助金申請書(個人負担用) | ||||
| 前立腺がん検診補助金申請書（事業所負担用） | ||||
| インフルエンザ予防接種補助金申請書(個人負担用） | ||||
| インフルエンザ予防接種補助金申請書(事業所負担用） | ||||
| 特定健診質問票 | ||||
| 任意継続被保険者 人間ドック利用申込書 | Excel | |||
| 任意継続被保険者 婦人科検診（子宮がん・乳がん）補助金申請書 | ||||
| 任意継続被保険者 脳ドック補助金申請書 | ||||
| 任意継続被保険者 前立腺がん検診補助金申請書 | ||||
| 任意継続被保険者 インフルエンザ予防接種補助金申請書 | ||||
| 禁煙外来治療補助申請書(事業所経由用) | ||||
| 特定健康診査等の提供に関する不同意申請書 |
